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資料を請求される方と
ご入居を予定されている方
との関係
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本人
父・母
義父・義母
夫・妻
祖父・祖母
兄弟・姉妹
叔父・叔母
その他
ご入居を予定の方の年齢について
ご入居予定者様①
--
60歳未満
60~64歳
65~69歳
70~74歳
75~79歳
80~84歳
85~89歳
90~94歳
95~99歳
100歳以上
お選びください
ご入居予定者様②
--
60歳未満
60~64歳
65~69歳
70~74歳
75~79歳
80~84歳
85~89歳
90~94歳
95~99歳
100歳以上
お選びください
ご入居を予定されている方の
介護度
必須
ご入居予定者様①
お選びください
要支援1
要支援2
----------
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
自立(申請予定無し)
申請中
申請予定
わからない
ご入居予定者様②
お選びください
要支援1
要支援2
----------
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
自立(申請予定無し)
申請中
申請予定
わからない
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介護、医療関係者
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